Kas peaksime tegema rinda säästva operatsiooni või mastektoomia?

Kas peaksime tegema rinda säästva operatsiooni või mastektoomia?

Kas peaksime tegema rinda säästva operatsiooni või mastektoomia?

Kaotatud tootlikkuse ning juurutamis- ja hoolduskulude vahel ei saa paljud erapraksised seda endale lubada. Halvem:

Veelgi enam, tervise IT kasutuselevõtu eelised vähi või mõne muu haiguse korral vähenevad, kui süsteemid ei saa üksteisega suhelda. Poliitiliselt ei pruugi olla kunagi võimalik omada ühtset EMR-i, kuna valitseb loomupärane umbusk selle vastu, et valitsus omab liiga palju meie terviseteavet, mida hõlbustaks ühtne ühtne EMR.

Muidugi on EMR vaid osa paremast tervise IT-st, https://tooteulevaade.top/prostaline/ nii et ma ei taha sellel liiga kaua peatuda. Üldine soovitus oli õppida IT-d, kuid ma arvan, et minu lühike arutelu EMR-ide kohta on üsna asjakohane, sest IOM-i nägemus “õppivast tervishoiusüsteemist” sisaldab seda:

Teadus ja informaatika

Reaalajas juurdepääs teadmistele – õppiv tervishoiusüsteem kogub, kureerib ja edastab pidevalt ja usaldusväärselt parimaid saadaolevaid tõendeid, et suunata, toetada, kohandada ja parandada kliiniliste otsuste tegemist ning hoolduse ohutust ja kvaliteeti.Hoolduskogemuse digitaalne jäädvustamine – õppiv tervishoiusüsteem jäädvustab hoolduskogemuse digitaalsetel platvormidel, et luua ja rakendada teadmisi hoolduse parandamiseks reaalajas.

“Hoolduskogemuse digitaalne jäädvustamine” on põhimõtteliselt EMR. Siiski läheb IOM sellest kaugemale, soovides, et seda digitaalset jäädvustamist oleks võimalik sisestada süsteemi, mis suudab jälgida tulemusi ja seda kasutada “reaalajas” hoolduse parandamiseks ja kliiniliste otsuste tegemise parandamiseks. See on väga suur tellimus, mis nõuaks märkimisväärset ressursside eraldamist. IOM teatab, et paljud vajalikud elemendid on juba paigas, kuid kui need on, siis ma ei näe neid ja olen seotud kvaliteetsete algatustega oma asutuses, Ameerika Kirurgide Kolledžis ja meie üleriigilises koostöös. . Andmeid ei sisestata meie andmebaasidesse reaalajas, vaatamata meie pingutustele. Mulle meeldiks sellist süsteemi näha, kuigi ma olen võib-olla pisut skeptilisem selle väidetava kasu suhtes; Tõepoolest, selline süsteem oleks väga kasulik kogu meditsiini jaoks, mitte ainult vähi jaoks. Ausalt öeldes tunnistab IOM sellega seotud raskusi ja väljakutseid

Minu jaoks pakuvad kõige rohkem huvi IOM-i soovitused tõenduspõhise onkoloogia kohta. Iroonilisel kombel on raske mitte rõhutada, et tõendusbaas selle kohta, et paljud tervishoiu IT-soovitused suudavad teha seda, mida nad väidetavalt suudavad, on praegu nõrk või olematu, kuid tegeliku ravi osas on olnud oluline viimase 14 aasta jooksul tehtud algatus tõenditepõhiste juhiste järgimise parandamiseks vähihaigete ravimisel. Kuigi see on suures osas olnud üsna edukas, juhib IOM tähelepanu sellele, et on valdkondi, kus praegused onkoloogilised tavad jäävad alla, eriti eakatel, kelle jaoks on mõningaid levinud ravimeetodeid toetav tõendusbaas pettumust valmistav.

Siiski viitab IOM sellele, et vähiravi on viimase 14 aasta jooksul muutunud keerulisemaks. See on vaieldamatult tõsi, kuna erinevate vähkkasvajate genoomtestide levik ja katsed manustada “personaliseeritud” vähiravi (või praegu nimetatakse seda sagedamini “täppisonkoloogiaks”). Vähesed haigused või haiguste klassid (mis on tegelikult vähk, suur haiguste klass) nõuavad selle ravimiseks sama palju erialasid. Peaaegu iga soliidtuumoriga patsient (erinevalt hematoloogilistest pahaloomulistest kasvajatest) võib eeldada, et teda ravitakse – või vähemalt nähakse – vähemalt kahel erialal (meditsiiniline onkoloogia ja kirurgiline onkoloogia) ning enamik pöördub ka kolmanda spetsialisti poole (kiiritusonkoloogia). .

Kunagine kirurgide ja kohalike ja piirkondlike ravimeetodite provints on vähiravi viimastel aastakümnetel kiiresti arenenud. Süsteemsed ravimeetodid tekkisid 1950. ja 1960. aastatel, algselt suhteliselt mittespetsiifiliste kemoteraapiatena, mille tõhusus mõne inimese vähi puhul oli piiratud. Sellel ajastul domineeris onkoloogiliste ravimite väljatöötamisel empirism, mitte kasvajabioloogia mõistmine. Viimastel aastatel on teadlased välja töötanud spetsiifilistele molekulaarsetele aberratsioonidele suunatud ravi (nt imatiniib kroonilise müelogeense leukeemia korral, trastuzumab rinnavähi korral). Molekulaarselt sihitud ravimeetodid on viimasel kümnendil läbinud Toidu- ja Ravimiameti (FDA) heakskiidu onkoloogias ning parandanud patsientide tulemusi paljude vähivormide puhul. Need ained nõuavad tavaliselt testi, et hinnata ravimi sihtmärki patsiendi kasvajas. Sellisena kaasne diagnostiline testimine (nt östrogeeni retseptor [ER] ja inimese epidermaalse kasvufaktori retseptor-2 [HER2] rinnavähi korral, anaplastilise lümfoomi kinaas [ALK] ja epidermise kasvufaktori retseptor [EGFR] mitteväikerakk-kopsuvähi korral ) tähtsus on kasvanud. Suunatud ainete tohutu arv on suurendanud vähiraviarstide hariduskoormust ja tervishoiusüsteemi rahalist koormust. Lähitulevikus muudab genoomipõhise diagnostika rakendamine tõenäoliselt nii meie võimet pakkuda täppismeditsiini kui ka vähiravi keerukust (IOM, 2010, 2012b; NRC, 2011).

Tõepoolest, isegi rinnavähi kirurgiline ravi on muutunud keerulisemaks. Kui teeme näiteks valvurlümfisõlmede biopsia, siis millised leiud sunnivad meid tagasi minema ja võtma ülejäänud lümfisõlmed? Kas peaksime tegema rinda säästva operatsiooni või mastektoomia? Millal tuleks kasvaja vähendamiseks anda neoadjuvantset keemiaravi ja kuidas ennustada edu tõenäosust?

Igal juhul on IOM-i soovitused siin kindlamal alusel ja hõlmavad seda, et teadlastelt, kes hindavad vähiravis kasutatavate standardsete ja uudsete sekkumiste ja tehnoloogiate rolli, peavad nad sisaldama plaani uurida populatsiooni, mis peegeldab vanuselist jaotust ja terviseriski. haigusega patsientide profiili, samuti soovitades, et Riiklik Vähiinstituut peaks toetuma käimasolevatele jõupingutustele ja tegema koostööd teiste föderaalsete asutuste, patsiendikesksete tulemuste uurimisinstituudi, kliiniliste ja tervishoiuteenuste teadlaste, arstide ja patsientidega, et töötada välja ühine kogum. Andmeelemendid, mis hõlmavad patsientide teatatud tulemusi, asjakohaseid patsiendi omadusi ja tervisekäitumist, mida teadlased peaksid koguma randomiseeritud kliinilistest uuringutest ja vaatlusuuringutest. Ja loomulikult tegeleb IOM võrdleva efektiivsuse uuringuga (CER), mis hõlmab põhimõtteliselt kahe olemasoleva ravi tõhususe võrdlemist. Üks CER-i probleem, nagu ma olen ka varem välja toonud, on aga see, et mõnikord võtab kliiniliste uuringute tegemine nii kaua aega, et selleks ajaks, kui CER-i uuringute tulemused avaldatakse, ei pruugi nende tulemused enam vähiravi jaoks asjakohased olla, sest ravi standard on muutunud võrreldavatest ravimeetoditest erinevaks. Nii et jah, mulle meeldib ka CER. Siiski ma ei tea, et selle jõud on nii suur, kui selle järgijad väidavad.

Samuti avaldavad mulle suurt muljet IOMi soovitused palliatiivse ravi parandamiseks ja palliatiivsele ravile suurema rõhuasetuse kohta. Viis aastat tagasi avastati mu ämmal rinnavähi eriti vastik vormi kordumine. See kordus oli laialt levinud metastaatilise haiguse kujul, mis oli selgelt ravimatu. Kui on üks asi, mis mind puudutab, on need puudujäägid palliatiivravis selles riigis, eriti seoses koduhoolduse ja koduhospiitsiga. Kui mu ämm oli statsionaarses hospiitsis, oli tema hooldus suurepärane, kuid kui ta oli veel kodus, langes koorem peaaegu täielikult minu naise ja tema õe õlgadele, ilma et teda juhendati. Kui USA vähiravis on lünk, siis see on olemas. Nende kuude jooksul õppisin “pärismaailma” kohta rohkem kui kunagi varem.

Lõpuks on IOM-i raporti üks väga oluline osa selle rõhuasetus patsiendikesksele ravile. Olen patsiendikesksest ravist varem korduvalt kirjutanud (näiteks siin) ja usun kindlasti, et me ei uuri alati patsientide jaoks olulisi patsiendi tulemusi. Ülaltoodud videos oli naine, kes nägi oma vähiga seotud “kuulsat” onkoloogi, kes soovitas väga agressiivset ravikuuri, kuigi tal oli IV staadiumi (ja seega ravimatu) haigus, ja meest, kellel oli I staadiumi eesnäärmevähk, kelle esimene arst soovitas agressiivne operatsioon. Meile on öeldud, et neilt ei küsitud, mida nad tahavad või mida nad väärtustavad. Kuigi mulle meeldib mõelda, et selline paternalism ja suhtumine “ravitsege ükskõik mida” on muutumas üha vähem levinud, on see siiski paljudes onkoloogias olemas. Seetõttu on raske mitte nõustuda, et patsiendikeskne hooldus on oluline. Siiski tõstan alati ühe hoiatuse. Teadus peaks teadma otsuseid ja kompromisse, millega patsiendid nõustuvad. Patsiendile pakutavad võimalused ja nende maksumus seoses võimalike tüsistustega ja mõjuga patsiendi võimele teha oma igapäevast tegevust ja sisuliselt oma elu peab põhinema teadusel. Peamine on see, et me, arstid, peame tagama, et patsiendil oleks täpne, ajakohane ja teaduspõhine teave, millele oma valikut teha.

Lubage mul lõpetuseks juhtida tähelepanu sellele, et hoolimata minu skeptilisusest selle raporti osade suhtes, on IOM taas näidanud erinevust teadus- ja tõenduspõhise meditsiini ning CAM-i vahel. SBM seab rangelt kahtluse alla kõik selle kohta, kuidas ta kõike teeb, ja püüab pidevalt täiustada. Midagi ei ole laua pealt ära ja me arutame oma puudujääke ja ebaõnnestumisi avalikult. Ma ei saa muud üle kui vastandada seda teatud muudele “meditsiini” valdkondadele, mida selles ajaveebis sageli arutatakse. Isegi kui ma ei nõustu kõige IOM-i raportis sisalduvaga ja kahtlustan, et sõna “kriis” kasutamine oli rohkem tähelepanu tõmbamise vahend kui olukorra täpne kirjeldus, väärib IOM ise oma töö eest selles valdkonnas kiitust. .

Autor

David Gorski

Dr Gorski täieliku teabe leiate siit koos teabega patsientidele.David H. Gorski, MD, PhD, FACS on kirurgiline onkoloog Barbara Ann Karmanose Vähiinstituudis, mis on spetsialiseerunud rinnavähikirurgiale, kus ta on ka Ameerika kirurgide kolledži vähisidemeditsiini komitee ja kirurgia dotsent. ja Wayne’i osariigi ülikooli vähibioloogia kraadiõppe programmi liige. Kui olete potentsiaalne patsient ja leidsite selle lehe Google’i otsingu kaudu, vaadake palun dr Gorski biograafilist teavet, tema kirjutistega seotud lahtiütlusi ja patsientidele suunatud teatisi siin.

Ajakirja PLOS Medicine viimases numbris ilmunud artiklis The Haunting of Medical Journals: How Ghostwriting Sold “HRT” kirjeldatakse kummituste kirjutamise kasutamist ravimifirmade turundustööriistana. See on jahutav arutelu selle üle, kuidas vähemalt üks ravimifirma Wyeth kasutas eelretsenseeritud kirjandust arstidele turundussõnumite levitamise meetodina.

Autor Adriane J. Fugh-Berman kirjeldab üksikasjalikult tava, mis lõikab teaduspõhise meditsiini keskmesse – kirjanduse ärakasutamist ja moonutamist. Arst peab kadedalt valvama vastastikuse eksperdihinnangu protsessi ja meditsiinilise teaduskirjanduse legitiimsuse ja puhtuse eest. Ma ei ole kunagi see, kes „Big Pharmat” põhjendamatult tõrjub – seda kasutatakse sageli ebamugavate teaduslike tõendite juhuslikult kõrvale heitmiseks. Kuid samal ajal tegelevad ravimifirmad rahateenimisega. Kuigi tegemist on hoolikalt reguleeritud tööstusharuga, otsivad mõned selle valdkonna esindajad viise, kuidas kõrvale hoida eeskirjadest, mis piiravad nende toodete turustamist.

Kuigi enamik arste peab end farmaatsiaturunduses targaks, on Fugh-Bermani jutt sügavalt naiivsus. Ma arvan, et ei tohiks olla üllatus, et asjatundlikud müüjad pälvisid mõnda teadlast, kes kulutasid ilmselt palju aega ja vaeva, leides, kuidas neid petta ja nendega manipuleerida. Aga nüüd, kus lugu on välja tulnud, pole naiivsus enam vabandus. Siin on, mis juhtus:

FDA reguleerib seda, mida ravimifirmad saavad oma turunduses öelda. Näiteks piirduvad nad etiketil olevate tähiste reklaamimisega. Kuid FDA ei reguleeri eelretsenseeritud kirjandust ja seetõttu leidsid mõned ravimiturundajad, et see on hea võimalus turundussõnumite levitamiseks väljaspool FDA kontrolli. Esmane protsess oli ülevaateartiklite, kommentaaride, juhtumite seeriate ja aeg-ajalt esmaste katsearuannete kirjutamine ning seejärel lasta “mõttejuhil” arstidel oma nimi allkirjastada ja artikli “autor”.

Seda tehti “toimetusabi” varjus ja “autoritele” anti võimalus redigeerida ja muuta mustandit, millele nad lõpuks alla kirjutasid. Kuid kogu protsess oli turundajate hoolika kontrolli ja kontrolli all, kes valvasid hoolikalt lehe turundussõnumeid. Need sõnumid hõlmasid ravi eeliste mängimist (artikkel keskendub hormoonasendusravile), kõrvalmõjude pisendamist, konkurentide kritiseerimist ja märgistusevälise kasutamise propageerimist. Ülevaateartiklid on selleks suurepärane koht, sest on palju hinnanguid selle üle, mida rõhutada ja kuidas fakte täpselt esitada. Sel viisil on võimalik arvamusi mõjutada ilma valetamata ja kui keegi just süstemaatilist kallutatust ei otsinud, ei pruugi see ilmne olla.

Mõned autorid andsid sellele protsessile märkimisväärse tõuke, kuid neid „juhiti“. Ghostwriters aitasid juhtida ka vastastikuse eksperdihinnangu protsessi, pakkudes toimetajatele ja arvustajatele vastuseid, et kaitsta põhilisi turundussõnumeid.

Kõik see käitumine on dokumenteeritud 1500 kohtuvaidluses paljastatud dokumendis.

Järeldus

Autor teeb järelduse:

Arvestades kasvavaid tõendeid selle kohta, et kummitusi on kasutatud HT ja teiste kõrgelt reklaamitud ravimite reklaamimiseks, peavad arstid astuma samme tagamaks, et retseptide väljakirjutajad loobuksid kummitusi kirjutamisest ning et hoolimatust tööstuse ja akadeemiliste ringkondade vahel välditaks, selle asemel et kurameerida.

Olen täiesti nõus. Selles artiklis üksikasjalikult kirjeldatud vaimude kirjutamise protsessi kirjelduse lugemine oli häiriv. See loob kuvandi kalgist hoolimatusest teadusprotsessi suhtes ning nägemuse arstidest ja teaduskirjandusest kui millestki, millega tuleb manipuleerida.

Pole selge, kui ulatuslik on vaimude kirjutamise praktika. Ma pole ise sellega kunagi isiklikult kokku puutunud, aga see tõsiasi ei ole väga valgustav. Selge on see, et akadeemilised asutused ja eelretsenseeritud ajakirjad peavad võtma lõplikke meetmeid, et kõrvaldada artiklite kirjutamise praktika. Käitumist tuleb lihtsalt mitte taluda. Samuti võib olla vajalik, et FDA keelustaks selle praktika, kuna seda kasutatakse vahendina FDA ravimite turustamise eeskirjade nurjamiseks.

Ma ei haletse ravimitööstuse võimet oma tooteid õiglaselt turustada. Kuid teadusliku protsessi ja turundusprotsessi vahel peab olema absoluutne eraldussein ning see tähendab, et farmaatsiaettevõtete kummitustekirjutajad tuleb teaduskirjandusest eemale hoida.